Berdasarkan permohonan akun Pajak Online yang Saya ajukan dan data/informasi/keternagan yang telah saya isi serta jelaskan dalam formulir registrasi aplikasi Pajak Online (untuk selanjutnya disebut sebagai DATA), maka dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa Saya memberikan data dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak dalam kondisi dipaksa;
2. Bahwa Saya adalah orang yang berhak dan berwenang dalam memberikan data;
3. Bahwa data adalah benar dan sah dan dapat dipertanggungjawabkan kebenaran dan keasliannya;
4. Bahwa data tidak melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Bahwa data telah diisi dengan cara dan prosedur yang benar dan tidak terjadi kesalahan apapun termasuk tidak terbatas atas kesalahan penulisan dalam bentuk dan cara apapun;
6. Bahwa Saya menyadari apapun yang dikeluarkan oleh instansi yang dimohon berdasarkan permohonan dengan data ini (termasuk tetapi tidak terbatas kepada informasi, keterangan, penjelasan, surat, surat keterangan, surat keputusan, surat persetujuan), tidak memberikan hak, kewenangan, rekomendasi, persetujuan apapun kecuali apa yang benar-benar disebutkan dalam surat keterangan, surat keputusan, surat persetujuan dan/atau dalam bentuk apapun yang diberikan oleh instansi dan dapat dibuktikan dengan cara-cara yang diakui oleh aturan perundang-undangan yang berlaku sebagai hasil/akibat dari permohonan berdasarkan data;
7. Bahwa Saya tidak dapat mencabut, menambah, mengurangi, mengubah, dan/atau memodifikasi apapun dan dalam bentuk apapun, kecuali dengan persetujuan kepala instansi kepada siapa permohonan berdasarkan data ini ditujukan;
8. Dalam hal dan kondisi apapun ternyata dari angka [1] sampai dengan [7] pernyataan tersebut dapat dibuktikan sebaliknya oleh siapapun, maka Saya bersedia bertanggungjawab dan bersedia menerima sanksi hukuman apapun yang dibebankan kepada Saya berdasarkan hukum /keputusan peradilan/peraturan yang berlaku dan bersedia menanggung dan melepaskan beban/tanggungjawab yang dibebankan kepada setiap aparatur negara dan/atau staf/pekerja dimana instansi kepada siapa permohonan ini Saya tujukan, sebagai akibat tidak terbuktinya angka [1] sampai dengan [7] dari pernyataan Saya tersebut di atas berdasarkan hukum/keputusan peradilan/peraturan perundang-undangan yang terjadi sebagai akibatnya;
9. Badan Pengelola Keuangan Daerah Kota Tangerang tidak bertanggung jawab atas pihak-pihak yang dirugikan sebagai akibat tidak terbuktinya angka [1] sampai dengan [7] dari pernyataan Saya tersebut di atas;